（陜西中醫(yī)藥大學(xué) 陜西咸陽 712046）
【摘 要】本文首先介紹了日本分級(jí)診療體系的主要做法與經(jīng)驗(yàn)，其次分析了我國分級(jí)診療制度存在的問題，最后借鑒日本經(jīng)驗(yàn)探討了完善我國分級(jí)診療制度的對(duì)策：長期重視、持續(xù)發(fā)展；綜合推進(jìn)、構(gòu)建體系；優(yōu)化資源、功能定位；加快步伐、構(gòu)建平臺(tái)。
【關(guān)鍵詞】日本；分級(jí)診療體系；經(jīng)驗(yàn)；啟示；對(duì)策
分級(jí)診療制度優(yōu)化了醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、緩解醫(yī)患供需矛盾，是我國基本醫(yī)療制度的重要部分，更是深化醫(yī)改的重頭戲。目前，我國對(duì)分級(jí)診療的相關(guān)政策在積極探索中，日本與我國背景相似且衛(wèi)生醫(yī)療資源配置較為合理，以此作為參照樣本不僅具有典型意義且能進(jìn)一步為完善我國分級(jí)診療制度提出啟示。
一、日本分級(jí)診療制度
1、主要做法
日本的醫(yī)療圈共三級(jí)，分為一次、二次和三次，既層級(jí)錯(cuò)位，又功能協(xié)同，促進(jìn)優(yōu)化衛(wèi)生醫(yī)療資源配置。一次醫(yī)療圈為居民提供門診服務(wù)，以市町村為單位；二次醫(yī)療圈主要提供住院服務(wù)，按照人口密度、交通狀況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、患者流入流出量等要素設(shè)立；三次醫(yī)療圈主要提供高精尖住院服務(wù)，基本無門診（轉(zhuǎn)診除外），以都道府縣為單位。
2、機(jī)構(gòu)分級(jí)
日本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要有三種：醫(yī)院、一般診療所及牙科診療所。對(duì)其按所有制、等級(jí)及功能分類，可分為機(jī)能醫(yī)院、地域醫(yī)療支援醫(yī)院、結(jié)核病醫(yī)院、精神病醫(yī)院、中小型醫(yī)院等。特定機(jī)能醫(yī)院主要功能為：提供高精尖醫(yī)療，高精尖醫(yī)療技術(shù)研修和先進(jìn)醫(yī)技引進(jìn)、開發(fā)及評(píng)價(jià)。地域醫(yī)療支援醫(yī)院主要功能為四個(gè)中心：分級(jí)診療中心、醫(yī)療中心、應(yīng)急救助中心及教育培訓(xùn)中心。除此之外，還有專病?？漆t(yī)院用來推進(jìn)專病重點(diǎn)專科建設(shè)。
3、病床功能分化
日本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系起初是以急性病為主，隨著人口老齡化及疾病譜的變化，以康復(fù)治療為主。1992年時(shí)，將醫(yī)療圈內(nèi)所有功能進(jìn)行分工，設(shè)立了針對(duì)大學(xué)附屬醫(yī)院的“特定機(jī)能病院”以及針對(duì)老年醫(yī)療服務(wù)的“療養(yǎng)型病院”。1997年時(shí)，增加了社區(qū)診所慢性病床數(shù)。2001年時(shí)，將“其他病床”分為一般（急性）、療養(yǎng)（慢性）病床。
4、雙向轉(zhuǎn)診建設(shè)
（1）分類精細(xì)。具體來說，日本雙向轉(zhuǎn)診分三類：一是具有?？铺厣脑\所間轉(zhuǎn)診。一般，同地域診所間相互轉(zhuǎn)診；二是醫(yī)院與診所間轉(zhuǎn)診。通過傳真、電話、網(wǎng)絡(luò)等，地域醫(yī)療支援醫(yī)院與特定機(jī)能醫(yī)院間預(yù)約、轉(zhuǎn)診；三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老康復(fù)機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診。日本養(yǎng)老機(jī)構(gòu)種類多，層次清，病人可選擇在兩類機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診。
（2）轉(zhuǎn)診率高。日本的雙向轉(zhuǎn)診率達(dá)到80%以上，有兩套標(biāo)準(zhǔn)：上轉(zhuǎn)60%，下轉(zhuǎn)80%或者上轉(zhuǎn)40%，下轉(zhuǎn)60%。地域醫(yī)院支援醫(yī)院可獲財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)貼及價(jià)格計(jì)算。
（3）雙向激勵(lì)。 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者進(jìn)行雙向激勵(lì)。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，治療急性期為主的醫(yī)院同時(shí)滿足3項(xiàng)條件，即門診患者中轉(zhuǎn)診比例30%以上、平均住院日小于20天、門診患者和住院患者的比例小于1.5（全國約1.9），符合條件的醫(yī)院每床日最大可以加收2500日元（門診轉(zhuǎn)診加算1000日元、急性期特定入院加算1000日元、門診轉(zhuǎn)診特別加算50日元），加上地域醫(yī)療支援型病院住院診療加算，每年住院患者達(dá)1 萬人次的情況下，醫(yī)院就會(huì)增加收入3億~4億日元。[1]對(duì)患者來說，必須憑借醫(yī)生介紹信才能到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，如跨圈層治療需全額自費(fèi)。
二、我國分級(jí)診療制度現(xiàn)狀及存在的問題
1、現(xiàn)狀
據(jù)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年1-9月，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次達(dá)56.8億人次。其中：醫(yī)院22.5億人次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)32.4億人次，其他機(jī)構(gòu)1.9億人次。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承載病患量最多，其次是醫(yī)院，其他機(jī)構(gòu)作用微乎其微。
醫(yī)院中：公立醫(yī)院20.1億人次，民營醫(yī)院2.5億人次；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）5.0億人次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院7.4億人次，村衛(wèi)生室診療人次15.0億人次。公立醫(yī)院是提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體，民營醫(yī)院就診人數(shù)最少。
2015年1-9月，醫(yī)院病床使用率為87.4%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為57.0%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為61.7%，三級(jí)醫(yī)院平均住院日為10.4日，二級(jí)醫(yī)院平均住院日為8.7日。住院病人集中在醫(yī)院及衛(wèi)生服務(wù)中心，且住院期長。
2、存在的問題
社區(qū)首診，雙向轉(zhuǎn)診以及上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療衛(wèi)生體系，離不開醫(yī)療衛(wèi)生資源合理的區(qū)域規(guī)劃，政策對(duì)患者就醫(yī)選擇的約束，立法行政政策的配套激勵(lì)以及醫(yī)療信息服務(wù)網(wǎng)絡(luò)形成。
（1）分工協(xié)調(diào)機(jī)制不成熟。盡管我國部分省市對(duì)分工協(xié)作機(jī)制已做了初步探索，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院之間仍存在沖突及斷層，沒有形成完備的分工協(xié)作機(jī)制，所提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)交叉，資源浪費(fèi)。
（2）激勵(lì)約束機(jī)制不完善。我國目前大部分門診、急診、常見病、多發(fā)病仍由大醫(yī)院提供。盡管已采用對(duì)口支援、醫(yī)療集團(tuán)等方式促進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)施，但并未改變其內(nèi)在管理機(jī)制，這需要醫(yī)保政策形成有效約束機(jī)制約束病人就醫(yī)。
（3）醫(yī)療信息共享平臺(tái)欠缺。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏有效溝通，醫(yī)療信息流動(dòng)不暢，患者的檢驗(yàn)結(jié)果及疾病信息不能在轉(zhuǎn)診過程中清晰傳達(dá)，造成醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間得不到相互認(rèn)可，增加了患者負(fù)擔(dān)，耽誤了患者的就醫(yī)，影響了醫(yī)生的診治。
三、完善我國分級(jí)診療制度的建議
1、長期重視、持續(xù)發(fā)展
世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，居民80%的基本醫(yī)療需求都可由初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿足，且價(jià)格低廉。我國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)表明，當(dāng)前，基層診療人次僅占總診療人次的60%。分級(jí)診療主要作用于改變病人的流向機(jī)構(gòu)。必須長期重視分級(jí)診療，促進(jìn)分級(jí)診療可持續(xù)性發(fā)展。
2、綜合推進(jìn)、構(gòu)建體系
分級(jí)診療由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者雙方共同決定，按照醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能定位，診療范圍、患者疾病的輕重緩急等等條件，為緩解醫(yī)療資源與醫(yī)療需求的矛盾而構(gòu)建的。由于分級(jí)診療體系與醫(yī)療衛(wèi)生體系緊密相關(guān)，所以必須對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理布局，考慮其功能定位、支付方式、基本藥物制度政策、患者就醫(yī)習(xí)慣等。
3、優(yōu)化資源、功能定位
地域上建立國家、省、縣三級(jí)醫(yī)療圈，四級(jí)技術(shù)支撐圈，一級(jí)圈層為國家級(jí)重點(diǎn)?？?，二級(jí)圈層為省級(jí)專病中心，三級(jí)圈層為縣級(jí)重點(diǎn)專科，四級(jí)圈層為基層醫(yī)療圈層，通過縱向合作機(jī)制，完善醫(yī)療衛(wèi)生管理聯(lián)合體的機(jī)制運(yùn)行。充分發(fā)揮政策杠桿優(yōu)勢(shì)，增加醫(yī)療圈剛性，嚴(yán)格控制規(guī)模、資源過剩地區(qū)醫(yī)院總規(guī)模，支持薄弱地區(qū)，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源及醫(yī)療人才下沉，鼓勵(lì)資源橫向整合及縱向輻射。
4、加快步伐、構(gòu)建平臺(tái)
構(gòu)建區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)，分享交換區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生信息。國家加大投入，建立并完善患者信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)患者信息與就診、疾病信息共享，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的溝通交流，提高就診質(zhì)量，增加就診效率，為患者提供科學(xué)、有序的就醫(yī)氛圍及就醫(yī)環(huán)境。
【參考文獻(xiàn)】
[1]張瑩.日本醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診補(bǔ)償制度的經(jīng)驗(yàn)與啟示[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013(4):93-94.
（責(zé)任編輯 馬穎超）
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